Заявка

на участие в соревнованиях

____________________________________________________________________

от пилота __________________________________________________________________

                                               ^{Фамилия, Имя, Отчество, город}

Дата рождения «___» ______________ 19 __ г.

Спортивный разряд _________

Общий налет пилота ________ час., в том числе за прошедший год ______ час., в том числе на заявленном аппарате _________ час.

Параплан __________________________________________________________________

                         ^{Наименование модели, площадь, производитель, сертификат, год выпуска}

Номер мобильного телефона _________________________________

Группа крови ______________________________________________

Домашний адрес, телефон:_____________________________________________________

Полис страховки от НС ________________________________________________________

                                                                                        ^{серия, номер, страховщик, сумма}

«___» _____________ 2006 г.         _____________________ / _________________ /

                                                     ^{личная подпись пилота  расшифровка подписи}

^{Заявку на участие в соревнованиях направлять по адресу} E-mail: lazarevo@bk.ru